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Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus

und senden Sie es zurück.

An

Harener Orthopädie Technik GmbH

Langestr.80

49733 Hare/Ems

Tel.05932-5778+Fax.05932-69012

HarenerOT@ewetel.net

Hiermit widerrufe(n) ich/wir den von mir/uns abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren / die Erbringung der folgenden Dienstleistung:

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(Name der Ware, ggf. Bestellnummer und Preis)

Ware bestellt am:

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Datum

Ware erhalten am:

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Datum

Name

und Anschrift des Verbrauchers

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Datum

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Unterschrift Kunde

(nur bei schriftlichem Widerruf)